서식9		현장실습 훈련 지원사업 참여 신청서

■ 노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
현장실습 훈련 지원사업 참여 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하고, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.						(앞쪽)
접수번호		접수기관(수행기관)		처리기간 7일
[신청인 정보]
필수 기재 사항	성명		연락처
	주민등록번호
	주소
선택 기재 사항	희망근무지역	시/도( ) 시/군/구( )
	희망 직종명	1순위 ( ) 2순위 ( ) 3순위 ( )
	희망 근로형태	[ ] 주5일 [ ] 주3~4일 [ ] 주3일 미만
		[ ] 종일제 [ ] 격일제 [ ] 시간제 [ ] 관계 없음
	비상연락처	신청인과의 관계			연락처
	세대구성	[ ] 독신 [ ] 부부 [ ] 경제력 있는 가족과 동거 [ ] 경제력 없는 가족과 동거 [ ] 기타
	최종학력	[ ] 초졸 이하 [ ] 중졸 [ ] 고졸 [ ] 전문대졸 [ ] 대졸 [ ] 대학원 이상
	건강 상태	[ ] 매우 좋음 [ ] 좋음 [ ] 보통 [ ] 나쁨 [ ] 매우 나쁨
	경력사항	직장명	근무 기간		담당 업무
	신청 동기	[ ] 경제적 도움 [ ] 자기발전 [ ] 사회참여 [ ] 시간활용 [ ] 건강증진 [ ] 기타
	특이사항 (자격사항 등)

(뒤쪽)
[상담자 의견]
「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률」 제10조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제3항에 따라 위와 같이 현장실습 훈련 지원사업 참여를 신청합니다.
년 월 일
	신청인 성명	(서명 또는 인)
	상담자 성명	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
업무 담당자 확인 사항	1. 주민등록표 초본 2. 건강보험자격득실확인서 3. 고용보험피보험자격이력내역서	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인에 대한 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
	신청인 성명		(서명 또는 인)
유의사항
행정정보 공동이용을 통해 확인하는 건강보험자격득실확인서, 고용보험피보험자격이력내역서는 취업 시작일에 건강보험 직장가입자인지, 고용보험 피보험자인지 여부를 확인하고, 계속근무·장기근무 기간을 확인하기 위함입니다.
처리 절차
	신청서 작성	□	접수	□	적격 여부 심사 및 전산 입력, 승인	□	훈련 참여
신청인		보건복지부		보건복지부		참여기업

서식10		현장실습 훈련(시니어인턴십) 지원사업 참여자 신청을 위한 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

시니어인턴십 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용‧제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역(필수)

수집항목		수집목적	보유기간
필수정보	성명, 연락처, 주소, 나이(만 연령)	시니어인턴십의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원), 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 5년까지

※ 위의 개인정보(필수) 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시니어 인턴십 참여자 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보(필수)를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

수집항목		수집목적	보유기간
선택정보	세대구성형태, 최종학력, 경력사항, 특이사항(자격사항 및 상담자 의견)	시니어인턴십의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원), 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 5년까지

※ 위의 개인정보(선택)  수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 시니어인턴십 참여 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보(선택)를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 수집‧이용 내역(선택)

수집항목	수집목적	보유기간
건강상태	시니어인턴십의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원), 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 5년까지

※ 위의 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 시니어인턴십 참여 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.	□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 마케팅 정보 수신(선택)

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 연락처	노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규 서비스 안내, 다양한 정보 제공을 위한 문자 발송	∙ 신청서 및 관련서류 : 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 5년까지

※ 위의 마케팅 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하실 경우 노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스 등 다양한 정보 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 마케팅 정보 활용을 위해 문자메시지로 수신하는 데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

진천상공회의소

보건복지부(한국노인인력개발원)

「노인일자리법」 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 의해 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호)를 처리합니다.

처리 항목	처리 목적	처리 근거
주민등록번호	시니어인턴십의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원), 부적격·부정수급 관리, 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	「노인일자리법 시행령」 제14조

｢노인일자리법｣ 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 고용정책기본법 제15조의5에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격ㆍ부정수급 방지)를 위해 타 공공기관에 이름, 주민등록번호, 일자리참여정보를 제공하여 아래 정보를 조회합니다.
한국고용정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 참여자 관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동
한국사회보장정보원	참여자 선발 및 관리 : 기초생활보장 수급 여부 및 변동, 기초연금 수급 여부 및 변동
근로복지공단, 건강보험공단	참여자 선발 및 관리 : 사회보험 자격 정보(사회보험 취득사항, 사업장명, 취득일 및 상실일)